O plano pode recusar cobertura alegando que o procedimento não está no Rol da ANS?
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Entenda quando a negativa “fora do Rol da ANS” é válida, quais são os critérios legais e os requisitos do STF para cobertura excepcional.
Índice
O “Rol da ANS” em linguagem direta: o que ele é (e o que ele não é)
Resposta objetiva: o plano pode negar “porque não está no Rol”? Depende — e hoje há critérios claros
Três cenários práticos: (i) procedimento no Rol; (ii) fora do Rol; (iii) fora do Rol e sem preencher requisitos
O que o STJ decidiu em 08/06/2022 (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP): rol taxativo “em regra”, com exceções técnicas
O que a Lei 14.454/2022 mudou: Rol como referência básica + hipóteses de cobertura excepcional
O que o STF fixou em 18/09/2025 (ADI 7.265): 5 requisitos cumulativos para cobertura fora do Rol
“Fora do Rol” x “fora da DUT”: duas negativas diferentes (e como responder a cada uma)
Como construir um pedido forte (administrativo) quando o tratamento/exame não está no Rol
Perguntas e respostas (FAQ)
Checklist do beneficiário (documentos e passos)
Fontes e sites úteis (links)
O plano pode recusar cobertura alegando que o procedimento não está no Rol da ANS?
Não basta dizer “não está no Rol” e encerrar o assunto. A ausência no Rol pode justificar a negativa como regra geral, mas existem hipóteses excepcionais em que a cobertura fora do Rol pode ser imposta — e, hoje, essas exceções estão ancoradas em critérios legais e constitucionais (com exigências técnicas e probatórias).
O ponto essencial, em 2026, é este:
Regra: o Rol é a referência básica e, na prática, opera como taxativo para cobertura obrigatória.
Exceção: cobertura fora do Rol só tende a prosperar quando forem atendidos requisitos objetivos, com base em evidência científica e segurança regulatória (especialmente registro na Anvisa).
1) O “Rol da ANS” em linguagem direta: o que ele é (e o que ele não é)
No Brasil, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista regulatória que organiza a cobertura mínima obrigatória dos planos (para contratos a partir de 01/01/1999 e os adaptados), conforme normas da ANS.
Dois pontos que o beneficiário precisa ter em mente:
O Rol não é “uma lista de doenças cobertas”; ele é uma lista de procedimentos, exames, terapias e eventos, com regras e, às vezes, critérios de utilização.
O Rol não impede coberturas maiores (contrato pode cobrir além), mas ele estrutura o mínimo regulatório.
2) Resposta objetiva: o plano pode negar “porque não está no Rol”? Depende — e hoje há critérios claros
A negativa baseada em “não está no Rol” pode ser:
Potencialmente legítima, se o pedido está fora do Rol e não atende os requisitos técnicos/jurídicos para superação do Rol; ou
Contestável, se o caso se enquadra nas hipóteses excepcionais (fora do Rol, mas com requisitos cumpridos e prova robusta).
Em termos práticos: “não está no Rol” não é uma frase mágica, mas pode ser um fundamento suficiente se o autor do pedido não consegue demonstrar os critérios exigidos para excepcionalidade.
3) Três cenários práticos
Cenário A — O procedimento está no Rol
Aqui, o plano em regra deve cobrir, respeitada a segmentação e as regras do Rol. Se houver negativa, ela costuma ocorrer por:
alegação de DUT (Diretriz de Utilização) não preenchida;
carência, CPT, rede, ou documentação clínica incompleta.
Chave prática: discutir “Rol” nesse cenário costuma ser menos útil do que discutir DUT, indicação clínica e adequação do enquadramento.
Cenário B — O procedimento não está no Rol, mas preenche requisitos para cobertura excepcional
Esse é o campo mais sensível: cobertura fora do Rol exige prova técnica e requisitos objetivos (ver itens 5 e 6). Sem isso, o caso tende a naufragar.
Cenário C — O procedimento não está no Rol e NÃO preenche requisitos
Aqui, a negativa tende a se sustentar como regra geral, inclusive judicialmente.
4) O que o STJ decidiu em 08/06/2022 (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP)
Em 08/06/2022, a Segunda Seção do STJ consolidou a ideia de que o Rol é taxativo em regra, mas admitiu mitigação excepcional, fixando parâmetros para situações específicas.
O STJ apontou, em síntese, que pode haver cobertura a título excepcional quando (entre outros pontos):
não há substituto terapêutico adequado no Rol (ou há esgotamento do que está no Rol);
há comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências;
existem recomendações de órgãos técnicos de renome (como Conitec/NatJus) e estrangeiros;
e não houve indeferimento expresso de incorporação pela ANS (na lógica exposta naquele julgamento).
Tradução prática: o STJ já sinalizava que “fora do Rol” exige critérios técnicos + prova, e não apenas prescrição.
5) O que a Lei 14.454/2022 mudou: Rol como referência básica + hipóteses de cobertura excepcional
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para afirmar que o Rol constitui referência básica e para prever a possibilidade de cobertura de tratamento/procedimento não previsto no Rol, quando houver prescrição e forem atendidos critérios legais relacionados a:
comprovação de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico ou
recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão internacional de ATS com renome.
Na prática, a Lei 14.454/2022 ampliou o debate, mas não transformou o sistema em “lista totalmente aberta”: ela criou uma porta de excepcionalidade com critérios.
6) O que o STF fixou em 18/09/2025 (ADI 7.265): 5 requisitos cumulativos para cobertura fora do Rol
Em 18/09/2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou tese com requisitos cumulativos (mais rígidos) para cobertura fora do Rol. Em síntese, o STF estabeleceu que, para obrigar cobertura de tratamento/procedimento não previsto no Rol, é necessário cumprir todos estes pontos:
prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em Proposta de Atualização do Rol (PAR);
ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol para a condição do paciente;
comprovação de eficácia e segurança com medicina baseada em evidências, respaldada por evidência científica de alto nível;
existência de registro na Anvisa (quando aplicável).
Além disso, o STF reforçou exigências de método decisório: necessidade de pedido prévio ao plano, análise da negativa/mora e, quando disponível, consulta a apoio técnico, evitando decisões baseadas apenas em laudo unilateral.
Efeito prático para o beneficiário: discutir “fora do Rol” exige montar um dossiê técnico (não só prescrição).
7) “Fora do Rol” x “fora da DUT”: duas negativas diferentes (e como responder)
7.1. Negativa “fora do Rol”
Resposta técnica costuma exigir:
prova de ausência de alternativa no Rol;
evidência de eficácia/segurança em alto nível;
checagem de registro Anvisa;
checagem de PAR/negação expressa da ANS.
7.2. Negativa “fora da DUT” (mas o procedimento está no Rol)
Aqui, o foco é:
demonstrar que a DUT foi preenchida, ou
justificar por que, no caso concreto, a negativa é indevida por erro de enquadramento/critério, com relatório médico minucioso.
Misturar os temas costuma enfraquecer o pedido.
8) Como construir um pedido forte (administrativo) quando não está no Rol
Se o objetivo é reduzir ruído e aumentar a chance de solução (ou preparar prova), o pedido ao plano deve vir com:
prescrição + relatório clínico robusto, com diagnóstico, justificativa, falhas terapêuticas e urgência (se houver);
comparativo de alternativas: por que as opções do Rol são inadequadas ou já foram esgotadas;
prova de registro Anvisa do medicamento/tecnologia (quando aplicável);
evidência científica (preferencialmente revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos randomizados) — não basta artigo isolado;
indicação de recomendações técnicas (Conitec e/ou órgão internacional de ATS), quando houver;
protocolo do pedido e solicitação de negativa fundamentada por escrito.
9) Perguntas e respostas (FAQ)
1) Se não está no Rol, o plano nunca precisa cobrir?
Não. “Fora do Rol” pode ser coberto excepcionalmente, mas hoje depende de requisitos objetivos cumulativos e prova técnica.
2) A Lei 14.454/2022 garante cobertura fora do Rol só com prescrição?
Não. A prescrição é necessária, mas não suficiente. A legislação exige critérios, e o STF consolidou requisitos cumulativos mais estritos.
3) O plano pode negar sem explicar, só dizendo “fora do Rol”?
A negativa deve ser fundamentada e permitir compreensão do motivo (norma/contrato/ausência de critérios), até para viabilizar contraditório técnico.
4) Se existe alternativa no Rol, mas meu médico prefere outra, isso basta?
Em regra, não. Um dos pontos centrais é a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, com justificativa clínica consistente.
5) “Off-label” muda algo?
Pode mudar — e exige cautela. O debate costuma envolver registro Anvisa, evidência de eficácia/segurança e justificativa técnica. Não existe resposta automática.
6) O que é PAR?
É a Proposta de Atualização do Rol, o procedimento regulatório para avaliar a incorporação de novas tecnologias. O STF considerou relevante verificar se há pendência de análise.
7) Vale a pena reclamar na ANS quando a negativa é “fora do Rol”?
Pode ser útil para registro e orientação, mas a solução depende do enquadramento regulatório e da robustez técnica do pedido.
8) Contratos antigos mudam a análise?
Podem mudar. Contratos anteriores a 1999 não adaptados exigem leitura específica do instrumento e do regime aplicável, com cautela.
10) Checklist do beneficiário (documentos e passos)
Documentos clínicos
Prescrição completa (dose, frequência, duração, via; data; assinatura/carimbo/CRM)
Relatório médico detalhado (diagnóstico, histórico, justificativa, riscos do atraso, alternativas do Rol e por que são inadequadas)
Exames e laudos de suporte
Documentos regulatórios/técnicos (para “fora do Rol”)
Evidência científica de alto nível (preferir revisões sistemáticas/meta-análises/ECR)
Comprovação de registro Anvisa (quando aplicável)
Informação sobre alternativa no Rol (existência/inadequação/esgotamento)
Verificação sobre PAR e eventual negativa expressa de incorporação pela ANS (quando for o caso)
Prova administrativa
Protocolo do pedido (data/hora/canal)
Negativa por escrito, com motivação detalhada
Prints/e-mails e histórico de atendimentos
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