Como contestar negativa de bariátrica ou plástica pós-bariátrica

A contestação de uma negativa de bariátrica ou de plástica pós-bariátrica deve começar pela identificação do fundamento usado pela operadora.

Não basta dizer que “o médico prescreveu”. É necessário demonstrar por que o procedimento se enquadra na cobertura obrigatória ou por que a classificação como estética é indevida.

Argumento 1 — “A bariátrica não preenche a DUT”

Como analisar

A DUT nº 27 da ANS exige critérios de idade, IMC, comorbidades, falha de tratamento clínico e ausência de contraindicações específicas. A cirurgia está no Rol para planos hospitalares e plano-referência, quando solicitada pelo médico assistente e preenchidos os requisitos.

Como contestar

Monte uma tabela com:

• requisito da DUT;

• documento que comprova;

• trecho do relatório médico;

• exame correspondente;

• observação clínica.

A própria ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para comprovação do enquadramento do beneficiário na DUT. Também esclarece que oscilações de peso durante o tratamento conservador não descaracterizam automaticamente o cumprimento dos requisitos.

Argumento 2 — “A cirurgia é estética”

Como analisar

Esse é o argumento mais comum nas plásticas pós-bariátricas.

A resposta deve demonstrar que o procedimento possui finalidade:

• reparadora;

• funcional;

• terapêutica;

• preventiva de complicações;

• restauradora da saúde;

• complementar ao tratamento da obesidade mórbida.

O STJ fixou, no Tema 1.069, que a cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica é de cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

Como contestar

O relatório deve afastar a ideia de embelezamento e comprovar:

• abdome em avental;

• dobras com infecção;

• candidíase de repetição;

• assaduras;

• dor;

• odor;

• escoriações;

• hérnias;

• dificuldade de higiene;

• limitação de marcha ou mobilidade;

• impacto psicofuncional.

Argumento 3 — “Só cobrimos abdominoplastia”

Como analisar

A ANS prevê expressamente abdominoplastia para abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

Contudo, o STJ entendeu que a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas não se limita ao abdome quando outros procedimentos forem necessários para integral recuperação do paciente.

Como contestar

Demonstre que as demais regiões também apresentam repercussão clínica ou funcional:

• braços;

• coxas;

• mamas;

• dorso;

• flancos;

• região pubiana;

• múltiplas áreas com excesso de pele.

A contestação deve explicar por que cada procedimento tem finalidade reparadora, e não estética.

Argumento 4 — “A prótese mamária não é obrigatória”

Como analisar

A prótese mamária pode ser negada quando vista de forma isolada como estética. Contudo, o STJ decidiu em 2025 que é indevida a negativa quando a implantação da prótese tem expressa indicação médica e integra o tratamento reparador pós-bariátrico.

Como contestar

O relatório deve explicar:

• perda significativa de volume mamário;

• ptose severa;

• assimetria;

• dermatites ou assaduras;

• necessidade de reconstrução;

• impossibilidade de resultado reparador sem prótese;

• finalidade terapêutica e funcional.

Argumento 5 — “Vamos instaurar junta médica”

Como analisar

A junta médica pode ser utilizada quando houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter meramente estético da cirurgia. O STJ admite esse caminho no Tema 1.069, desde que a operadora arque com os honorários dos profissionais e sem impedir o direito de ação do beneficiário.

Como contestar

A junta não deve ser usada para atrasar indefinidamente o tratamento.

Solicite:

• indicação da divergência técnica;

• nome dos profissionais;

• especialidade;

• prazo;

• quesitos;

• custeio pela operadora;

• acesso ao parecer.

Argumento 6 — “O médico é fora da rede”

Como analisar

A prescrição de médico não credenciado não perde automaticamente relevância técnica.

A questão deve ser separada em três pontos:

• validade clínica da indicação;

• obrigação de cobertura;

• local de realização ou reembolso.

A ANS orienta que o beneficiário deve verificar a rede e o tipo de plano, pois a cobertura depende também da segmentação e da rede contratada.

Argumento 7 — “É contrato antigo”

Como analisar

Nos planos antigos não adaptados, a ANS ressalva que a cobertura obrigatória depende da previsão no instrumento contratual. Isso aparece tanto no parecer sobre gastroplastia quanto no parecer sobre abdominoplastia.

Como contestar

Verifique:

• data de contratação;

• adaptação à Lei nº 9.656/1998;

• cláusulas de cobertura;

• exclusões;

• histórico de autorizações;

• relação com tratamento de doença coberta;

• aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Dano moral é automático?

Não.

Em 2026, o STJ definiu no Tema 1.365 que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. Para indenização, é necessário demonstrar elementos concretos que ultrapassem mero aborrecimento, como agravamento da aflição, risco à saúde, exposição indevida, interrupção terapêutica ou consequências relevantes ao paciente.

Matriz estratégica de contestação

Antes de contestar, responda:

• O plano é hospitalar ou referência?

• A cirurgia está no Rol?

• A DUT foi preenchida?

• Há declaração médica de enquadramento?

• Há carência?

• Há cobertura parcial temporária?

• A cirurgia é bariátrica ou reparadora pós-bariátrica?

• O procedimento foi chamado de estético?

• O relatório demonstra finalidade funcional?

• Existem complicações clínicas?

• Há fotos, exames ou laudos?

• A operadora instaurou junta?

• A junta foi regular?

• Há urgência?

• O paciente pagou particular?

Conclusão

A contestação mais eficiente enfrenta o fundamento exato da negativa.

Para a bariátrica, o eixo é a DUT da ANS. Para a plástica pós-bariátrica, o eixo é o caráter reparador ou funcional, conforme o Tema 1.069 do STJ.

A análise estratégica permite identificar se a operadora aplicou corretamente a DUT, classificou indevidamente a cirurgia como estética ou restringiu a cobertura reparadora além do permitido.

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