Plano de saúde deve cobrir cirurgia de feminização facial? Entenda a decisão do STJ

A cirurgia de feminização facial realizada no contexto do processo transexualizador não pode ser automaticamente tratada como um procedimento meramente estético. Esse foi o entendimento adotado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça ao manter decisão que obrigou uma operadora de plano de saúde a autorizar os procedimentos prescritos a uma beneficiária trans.

No caso analisado, a paciente já havia realizado cirurgia de redesignação sexual e recebeu indicação médica para procedimentos de feminização facial, incluindo reconstrução craniana, retirada da proeminência laríngea — popularmente conhecida como “pomo de adão” — e rinoplastia reparadora.

O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que as cirurgias não estariam abrangidas pelo rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar e possuiriam finalidade estética.

O STJ, entretanto, concluiu que os procedimentos estavam relacionados à adequação da identidade de gênero, à preservação da saúde psicológica e ao bem-estar integral da paciente. Por essa razão, não poderiam ser excluídos da cobertura apenas por produzirem também alterações na aparência.

O que o STJ decidiu?

A Terceira Turma do STJ manteve a obrigação de o plano de saúde autorizar a cirurgia de feminização facial prescrita à beneficiária.

Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, os procedimentos solicitados:

• foram indicados pelo médico responsável pelo tratamento;

• não possuíam caráter experimental;

• não tinham finalidade exclusivamente estética;

• eram necessários ao processo de adequação entre o corpo e a identidade de gênero da paciente;

• contribuíam para a preservação da saúde psicológica;

• correspondiam a procedimentos previstos no rol da ANS e codificados na Tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar — TUSS.

O processo tramitou em segredo de justiça e, por isso, seu número não foi divulgado.

A decisão foi posteriormente destacada pelo próprio STJ em seus Informativos de Jurisprudência, destinados à divulgação de julgamentos relevantes e inovadores. Confira a notícia oficial do STJ.

A feminização facial é uma cirurgia estética?

A resposta depende da finalidade do procedimento e das circunstâncias clínicas de cada paciente.

Uma cirurgia pode produzir alterações na aparência e, ao mesmo tempo, possuir natureza reparadora ou terapêutica. Portanto, o fato de determinado procedimento modificar traços físicos não significa, por si só, que ele seja exclusivamente estético.

No processo transexualizador, a feminização facial pode ser indicada para adequar características corporais à identidade de gênero da paciente, reduzir o sofrimento decorrente da incongruência entre o corpo e a identidade vivenciada e preservar sua saúde psicológica e social.

Foi justamente essa distinção que prevaleceu no STJ. Para o Tribunal, os procedimentos analisados não se destinavam apenas ao embelezamento ou à satisfação de uma preferência pessoal. Eles integravam um tratamento de saúde relacionado à afirmação de gênero.

Assim, a operadora não pode classificar unilateralmente toda cirurgia de feminização facial como estética sem examinar:

• o diagnóstico da paciente;

• a finalidade terapêutica;

• a indicação do médico assistente;

• o histórico do processo transexualizador;

• a repercussão da incongruência de gênero sobre a saúde;

• os procedimentos concretamente solicitados.

Qual foi a fundamentação jurídica utilizada pelo STJ?

O STJ analisou o caso a partir do conceito amplo de saúde, que não se limita à ausência de doença física. A saúde compreende também o bem-estar psicológico e social da pessoa.

A ministra Nancy Andrighi destacou que a incongruência de gênero é reconhecida por instituições médicas e sanitárias e pode provocar intenso sofrimento psíquico, discriminação, estigmatização e prejuízos à vida social.

O julgamento considerou ainda a existência de políticas públicas nacionais destinadas à população trans, especialmente:

• a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, instituída pela Portaria nº 2.836/2011 do Ministério da Saúde;

• a regulamentação do processo transexualizador no SUS;

• a Portaria nº 2.803/2013, que redefiniu e ampliou o processo transexualizador no Sistema Único de Saúde;

• as normas do Conselho Federal de Medicina relacionadas à assistência e à afirmação de gênero;

• a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde.

O Tribunal concluiu que os procedimentos prescritos não se enquadravam nas exclusões autorizadas pelo artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde.

Os procedimentos estavam ou não no rol da ANS?

Esse ponto merece atenção.

A operadora alegou que os procedimentos não possuíam cobertura obrigatória. Contudo, o STJ verificou que as intervenções solicitadas estavam relacionadas a procedimentos descritos no rol da ANS e também possuíam codificação na TUSS.

Segundo o julgamento, os procedimentos não estavam sujeitos a uma Diretriz de Utilização que restringisse sua realização exclusivamente a outras hipóteses clínicas.

Isso significa que a discussão não envolvia apenas a cobertura excepcional de uma tecnologia completamente ausente do rol. O ponto central era a tentativa da operadora de classificar como estéticos procedimentos já reconhecidos no sistema de saúde suplementar quando indicados para uma paciente trans.

A circunstância de uma cirurgia estar prevista no rol com determinada nomenclatura não permite que o plano restrinja sua cobertura com base na identidade de gênero da paciente ou na finalidade específica para a qual foi prescrita, quando não houver exclusão legal válida.

A decisão significa que todo procedimento de feminização deve ser coberto?

Não necessariamente.

A decisão não deve ser interpretada como uma autorização automática e indiscriminada para qualquer procedimento solicitado. Cada situação precisa ser analisada individualmente.

Para fortalecer o pedido de cobertura, é importante demonstrar:

• a existência de vínculo ativo com o plano de saúde;

• a cobertura da doença ou condição relacionada ao tratamento;

• a indicação por profissional habilitado;

• a finalidade terapêutica ou reparadora dos procedimentos;

• a relação com o processo de afirmação ou adequação de gênero;

• a ausência de caráter exclusivamente estético;

• a inexistência de natureza experimental;

• a correspondência dos procedimentos com o rol, a TUSS ou os critérios legais de cobertura excepcional;

• os riscos psicológicos ou clínicos decorrentes da não realização;

• a negativa formal apresentada pela operadora.

Quanto mais detalhado for o relatório médico, maior será a possibilidade de demonstrar que a cirurgia integra um tratamento de saúde e não uma intervenção estética isolada.

Como deve ser o relatório médico?

O relatório médico é um dos documentos mais importantes para solicitar a cobertura administrativa ou judicial.

Recomenda-se que o profissional informe:

• diagnóstico e histórico clínico;

• procedimentos já realizados;

• descrição individualizada de cada cirurgia solicitada;

• finalidade terapêutica de cada procedimento;

• relação entre a cirurgia e o processo transexualizador;

• repercussões psicológicas e sociais da incongruência de gênero;

• benefícios esperados;

• riscos da ausência ou do adiamento do tratamento;

• inexistência de caráter experimental;

• justificativa para a técnica escolhida;

• indicação de urgência, quando efetivamente existente;

• códigos TUSS correspondentes, se disponíveis.

Um relatório que apenas mencione o nome da cirurgia, sem explicar sua necessidade, pode facilitar a negativa do plano ou dificultar a concessão de tutela de urgência.

O plano pode negar dizendo que a cirurgia é estética?

A operadora pode analisar o pedido, mas não pode presumir que todo procedimento de feminização facial seja exclusivamente estético.

A negativa deve ser individualizada, clara e fundamentada. A classificação genérica de uma cirurgia como estética pode ser considerada abusiva quando os documentos demonstrarem que ela:

• integra o processo transexualizador;

• possui indicação médica;

• tem finalidade terapêutica ou reparadora;

• busca preservar a saúde psicológica;

• não apresenta natureza experimental;

• corresponde a procedimento coberto.

A operadora também não pode alterar o diagnóstico ou escolher o tratamento com base apenas em critérios administrativos, sem apresentar justificativa técnica adequada.

O que fazer quando o plano negar a cirurgia?

A primeira providência é solicitar a negativa formal por escrito. O documento deve apresentar a justificativa e indicar a cláusula contratual ou norma utilizada pela operadora.

Depois disso, a paciente poderá:

• solicitar a reanálise administrativa;

• apresentar relatório médico mais detalhado;

• registrar reclamação na ouvidoria da operadora;

• formular Notificação de Intermediação Preliminar perante a ANS;

• procurar o Procon;

• reunir documentos para eventual medida judicial;

• buscar orientação de advogado com atuação em direito da saúde.

É importante preservar:

• contrato e carteirinha do plano;

• comprovantes de pagamento;

• relatório médico;

• prescrições;

• exames;

• histórico do processo transexualizador;

• protocolos de atendimento;

• e-mails e mensagens trocados com a operadora;

• orçamento hospitalar;

• negativa formal;

• documentos que demonstrem urgência ou agravamento psicológico.

É possível obter uma liminar?

Dependendo das circunstâncias, pode ser solicitado judicialmente que o plano autorize o tratamento antes da sentença definitiva.

Para a concessão da tutela de urgência, normalmente será necessário demonstrar:

• probabilidade do direito;

• necessidade médica;

• risco de agravamento clínico ou psicológico;

• urgência na realização dos procedimentos;

• perigo decorrente da demora processual;

• abusividade aparente da negativa.

A urgência não deve ser afirmada de forma genérica. Ela precisa estar explicada em relatório médico ou psicológico, com indicação das consequências concretas do adiamento.

Pode haver indenização por dano moral?

A negativa indevida não gera indenização automática em todos os casos.

Os tribunais costumam examinar se a recusa:

• agravou a condição de saúde;

• interrompeu tratamento;

• expôs a paciente a risco;

• causou sofrimento psicológico relevante;

• foi discriminatória;

• prolongou indevidamente situação de vulnerabilidade;

• obrigou a paciente a custear o procedimento;

• ultrapassou um simples descumprimento contratual.

Portanto, o dano moral dependerá das circunstâncias e das provas de cada caso.

Qual é a importância da decisão do STJ?

A decisão possui importância que ultrapassa o caso individual. Ela reafirma que o direito à saúde deve considerar a realidade clínica, psicológica e social da pessoa.

Também estabelece uma distinção fundamental: procedimento estético não é sinônimo de procedimento que modifica a aparência.

Quando a cirurgia integra um processo terapêutico de afirmação de gênero, possui indicação médica, não é experimental e está relacionada à preservação da saúde integral, sua exclusão automática pode ser abusiva.

O julgamento fortalece ainda o entendimento de que a identidade de gênero não pode ser utilizada para restringir procedimentos que seriam cobertos em outras situações clínicas.

Perguntas frequentes

Plano de saúde é obrigado a cobrir feminização facial?

O STJ reconheceu a obrigatoriedade no caso em que as cirurgias integravam o processo transexualizador, possuíam indicação médica, não eram experimentais nem exclusivamente estéticas e correspondiam a procedimentos previstos no sistema de cobertura da ANS.

Basta apresentar uma prescrição médica?

A prescrição é essencial, mas o ideal é apresentar relatório detalhado demonstrando a finalidade terapêutica, a relação com a identidade de gênero, os procedimentos necessários e os riscos da negativa.

O plano pode alegar que o procedimento é apenas estético?

Pode analisar a natureza do pedido, mas não pode classificá-lo genericamente como estético sem considerar a indicação médica e a finalidade terapêutica.

A decisão vale para qualquer cirurgia plástica?

Não. O julgamento trata de procedimentos inseridos no processo transexualizador. Cirurgias exclusivamente estéticas permanecem sujeitas às exclusões legais e contratuais válidas.

A paciente precisa ter realizado cirurgia de redesignação sexual?

O fato esteve presente no caso julgado, mas não deve ser transformado automaticamente em requisito universal. A necessidade de feminização facial deve ser demonstrada conforme a situação clínica individual.

É possível pedir reembolso se a cirurgia já foi paga?

Pode haver pedido de reembolso quando a paciente custeia tratamento que deveria ter sido coberto. A extensão dependerá das circunstâncias, da rede credenciada, da urgência, da negativa e das regras contratuais.

Conclusão

A decisão da Terceira Turma do STJ representa um avanço na proteção do direito à saúde das pessoas trans.

O julgamento reconhece que a cirurgia de feminização facial pode possuir natureza terapêutica e reparadora quando integra o processo transexualizador. Nessas situações, a alteração da aparência é consequência do tratamento e não fundamento suficiente para classificá-lo como meramente estético.

Contudo, a cobertura não deve ser presumida sem análise do caso concreto. Um relatório médico completo, a descrição individualizada dos procedimentos, a comprovação da finalidade terapêutica e a negativa formal do plano são elementos fundamentais para a defesa do direito da paciente.

Seu plano de saúde negou uma cirurgia relacionada ao processo transexualizador?

A negativa deve ser analisada a partir do contrato, do relatório médico, dos procedimentos solicitados e da justificativa apresentada pela operadora. Procure orientação jurídica individualizada para conhecer as medidas administrativas e judiciais aplicáveis ao seu caso.

Este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise jurídica individualizada.

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