Plano suspendeu terapias: quando cabe liminar?

A interrupção de terapias contínuas pode gerar prejuízos relevantes.

Em alguns casos, a suspensão de fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia ou terapia ocupacional não representa apenas um transtorno administrativo. Pode causar:

• regressão;

• perda funcional;

• agravamento;

• dor;

• piora motora;

• perda de habilidades;

• prejuízo à comunicação;

• crise comportamental;

• desorganização emocional;

• atraso no desenvolvimento;

• piora da autonomia.

Nessas situações, pode ser necessário avaliar pedido judicial de tutela de urgência, conhecido como liminar.

Quando a liminar pode ser considerada?

A liminar pode ser analisada quando:

• há prescrição médica clara;

• existe relatório terapêutico;

• o plano limita sessões sem fundamento;

• a operadora suspende tratamento em curso;

• há risco de regressão;

• há condição neurológica, desenvolvimento infantil, TEA, deficiência ou reabilitação pós-cirúrgica;

• a rede não disponibiliza profissional;

• a demora compromete a evolução;

• o paciente já vinha realizando tratamento;

• a negativa se baseia em limite anual superado pela ANS.

A ANS informa que, desde 2022, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada nos planos de saúde.

O que precisa ser demonstrado?

O pedido urgente deve demonstrar duas coisas.

1. Probabilidade do direito

Documentos que indiquem que a cobertura é devida:

• contrato ativo;

• cobertura assistencial;

• prescrição;

• relatório;

• enquadramento na RN nº 541/2022;

• negativa;

• limitação por número de sessões;

• necessidade terapêutica.

2. Perigo da demora

Documentos que demonstrem risco da espera:

• regressão;

• perda de habilidades;

• agravamento da dor;

• piora funcional;

• risco de internação;

• comprometimento do desenvolvimento;

• desorganização emocional;

• interrupção de programa terapêutico;

• prejuízo à reabilitação.

O relatório médico deve dizer apenas “urgente”?

Não.

O relatório deve explicar de forma objetiva:

• qual é o diagnóstico;

• qual terapia é necessária;

• qual frequência foi indicada;

• por quanto tempo;

• quais metas estão em curso;

• o que pode acontecer se houver interrupção;

• por que frequência menor é insuficiente;

• se já houve regressão anterior;

• se a troca de profissional prejudica;

• se a ausência da terapia compromete autonomia, comunicação, marcha, alimentação, linguagem ou saúde mental.

A palavra “urgente” ajuda, mas não substitui a fundamentação.

E se o plano autorizar menos sessões?

A redução pode ser tão grave quanto a negativa total.

Exemplos:

• médico prescreve 3 sessões semanais e o plano autoriza 1;

• criança precisa de terapia intensiva e o plano libera sessões esparsas;

• paciente pós-AVC precisa de reabilitação frequente e recebe agenda incompatível;

• beneficiário com fonoaudiologia contínua sofre interrupção por “limite anual”;

• psicoterapia é reduzida apesar de relatório psiquiátrico.

A liminar pode buscar a frequência prescrita, desde que bem documentada.

E se não houver profissional na rede?

A falta de rede pode justificar medida urgente quando o tratamento não pode esperar.

A ANS estabelece prazo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Se a operadora não oferece profissional dentro do prazo, é importante provar:

• tentativas de agendamento;

• clínicas indisponíveis;

• distância;

• incompatibilidade de horário;

• ausência de especialidade;

• negativa de atendimento ao diagnóstico;

• agenda apenas para data muito distante.

Documentos para pedido urgente

• Documento pessoal;

• carteirinha;

• contrato;

• comprovante de pagamento;

• prescrição médica;

• relatório do profissional assistente;

• plano terapêutico;

• laudos e exames;

• histórico de sessões;

• negativa;

• protocolos;

• mensagens da operadora;

• tentativas de agendamento;

• comprovação de regressão;

• orçamento particular;

• declaração da clínica.

Pode haver multa?

O juiz pode fixar multa para estimular o cumprimento da decisão.

A multa não substitui a terapia e não é automática. Seu valor, prazo e incidência dependem da decisão judicial.

A liminar é garantida?

Não.

O juiz pode:

• conceder integralmente;

• conceder parcialmente;

• pedir documentos;

• ouvir a operadora;

• solicitar apoio técnico;

• limitar a frequência;

• indeferir.

Por isso, não se deve prometer resultado ou prazo exato em publicidade jurídica.

Conclusão

Quando o plano suspende ou reduz terapias essenciais, a urgência deve ser demonstrada com documentos clínicos.

O ponto decisivo é provar que a interrupção ou redução não é apenas inconveniente, mas capaz de causar dano real ao paciente.

Casos de interrupção de terapias exigem avaliação imediata da prescrição, do relatório terapêutico, da negativa e do risco de regressão clínica.

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