Como contestar uma negativa do plano de saúde

Alguns medicamentos precisam ser iniciados rapidamente. Outros não podem ser interrompidos sem risco de agravamento, progressão da doença ou perda da resposta terapêutica.

Nesses casos, a demora administrativa pode comprometer a própria finalidade do tratamento.

Uma tutela de urgência — frequentemente chamada de liminar — pode ser utilizada para pedir que o plano autorize ou forneça o medicamento antes do julgamento definitivo.

Quais são os requisitos da liminar?

Em termos gerais, devem ser demonstrados:

Probabilidade do direito

Elementos que indiquem que a cobertura é juridicamente devida:

• contrato;

• segmentação;

• Rol;

• DUT;

• natureza do medicamento;

• registro na Anvisa;

• indicação médica;

• requisitos de cobertura excepcional.

Perigo da demora

Risco de que o tempo cause:

• agravamento;

• progressão;

• perda de função;

• internação;

• recidiva;

• interrupção do ciclo;

• resistência;

• redução das chances terapêuticas;

• risco à vida.

Urgência clínica e cobertura jurídica são questões relacionadas, mas diferentes. A urgência não transforma automaticamente uma tecnologia excluída em cobertura obrigatória.

O relatório médico deve dizer apenas que o caso é urgente?

Não.

O relatório deve explicar concretamente:

• diagnóstico;

• estágio ou gravidade;

• medicamento;

• dose;

• via;

• duração;

• data prevista para início;

• tratamentos anteriores;

• risco do atraso;

• risco da interrupção;

• prazo máximo tolerável;

• alternativa disponível;

• razão pela qual a alternativa não serve;

• evidência científica;

• registro na Anvisa.

Expressões genéricas como “urgente” ou “indispensável” podem ser insuficientes sem fundamentação clínica.

É necessário esperar todos os recursos administrativos?

Não existe regra geral obrigando o paciente a esgotar completamente a via administrativa.

Entretanto, é importante demonstrar:

• solicitação;

• protocolo;

• negativa;

• omissão;

• atraso;

• pedido de reanálise, quando o tempo permitir.

Em situações graves, a urgência pode justificar a adoção de medida judicial antes do encerramento de todas as etapas administrativas.

Quanto tempo o plano tem para responder?

A RN nº 623/2024 prevê resposta imediata para urgência e emergência.

Nos demais casos assistenciais:

• até 5 dias úteis, como regra;

• até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.

Esses prazos se referem à resposta conclusiva, não necessariamente à efetiva disponibilização do tratamento.

Para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, a ANS indica prazo máximo de atendimento de 10 dias úteis, observadas as regras específicas.

O juiz concede liminar apenas com a receita?

Não necessariamente.

A documentação costuma ser mais consistente quando inclui:

• receita;

• relatório;

• exames;

• negativa;

• protocolo;

• contrato;

• registro na Anvisa;

• Rol e DUT;

• estudos;

• diretrizes;

• orçamento;

• prova da urgência;

• cronograma terapêutico.

Em medicamentos fora do Rol, será necessário enfrentar os critérios do STF.

O pedido pode garantir o tratamento completo?

A tutela pode buscar:

• fornecimento imediato;

• autorização por ciclo;

• continuidade enquanto houver prescrição;

• custeio da aplicação;

• materiais e taxas;

• exames relacionados;

• transporte especializado, em situações específicas;

• proibição de interrupção injustificada.

A extensão dependerá do caso, da prescrição e da decisão judicial.

O plano pode entregar medicamento diferente?

A operadora pode propor medicamento equivalente ou alternativa terapêutica.

O médico deve esclarecer se:

• o princípio ativo é o mesmo;

• a apresentação é equivalente;

• a dose é adequada;

• a substituição é segura;

• existe risco na troca;

• o paciente já falhou à alternativa;

• a mudança interfere na continuidade.

Não se deve confundir preferência por marca com necessidade clínica de formulação específica.

Cabe multa por descumprimento?

O juiz pode fixar multa para estimular o cumprimento.

A multa:

• não é automática;

• não substitui o medicamento;

• pode ser alterada;

• depende do teor da ordem;

• exige demonstração do descumprimento.

Posso comprar antes da decisão?

Em alguns casos, a urgência torna a compra inevitável.

Contudo, é preciso considerar:

• impacto financeiro;

• risco de reembolso limitado;

• discussão sobre rede;

• necessidade de autorização;

• preço praticado;

• possibilidade de continuidade.

Guarde todos os documentos.

A liminar é garantida?

Não.

O juiz pode:

• conceder;

• conceder parcialmente;

• pedir esclarecimentos;

• consultar apoio técnico;

• determinar manifestação da operadora;

• exigir complementação;

• indeferir.

Por isso, não é correto prometer resultado ou prazo exato.

Checklist para urgência

• Receita atualizada;

• relatório detalhado;

• cronograma;

• data do próximo ciclo;

• exames;

• negativa;

• protocolo;

• Anvisa;

• Rol e DUT;

• evidências;

• orçamento;

• prova do risco;

• documentos do plano;

• comprovantes de pagamento.

Conclusão

O pedido urgente deve demonstrar duas coisas: por que o medicamento deve ser coberto e por que o paciente não pode esperar.

Casos de urgência exigem avaliação imediata da documentação médica, da negativa, da regularidade sanitária e do risco da interrupção do tratamento.

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