Plano de saúde cobre urgência e emergência na carência?

A resposta, em regra, é sim, desde que já tenham passado 24 horas do início da vigência do contrato.

A carência é o período inicial em que o beneficiário ainda não pode utilizar determinadas coberturas do plano. Contudo, a lei estabelece um tratamento especial para situações de urgência e emergência, justamente porque nesses casos o tempo pode ser decisivo para preservar a saúde, a integridade física ou a vida do paciente.

A Lei nº 9.656/1998 prevê prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Também determina cobertura obrigatória para atendimentos de emergência, assim entendidos aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e para atendimentos de urgência, decorrentes de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o prazo contratual que o beneficiário precisa aguardar antes de acessar determinadas coberturas.

Nos planos regulamentados, os prazos máximos mais comuns são:

• 24 horas para urgência e emergência;

• 180 dias para a maioria dos procedimentos;

• 300 dias para parto a termo;

• até 24 meses de cobertura parcial temporária para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados a doença ou lesão preexistente declarada.

A ANS informa que planos individuais ou familiares podem aplicar carência, enquanto planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários podem ter isenção de carência quando o ingresso ocorre dentro das condições regulamentares.

O que é urgência?

A urgência está relacionada a situações que exigem atendimento rápido, mas que nem sempre apresentam risco iminente de morte.

A Lei dos Planos de Saúde define urgência como situação resultante de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Exemplos:

• queda com fratura;

• acidente de trânsito;

• trauma;

• sangramento gestacional;

• complicação súbita na gravidez;

• dor intensa decorrente de acidente;

• situação aguda que exige avaliação imediata.

O que é emergência?

A emergência é mais grave. Envolve risco imediato à vida ou risco de lesão irreparável.

Exemplos:

• infarto;

• AVC;

• insuficiência respiratória;

• sepse;

• hemorragia grave;

• crise convulsiva severa;

• risco de morte;

• perda súbita de consciência;

• necessidade imediata de cirurgia;

• risco de dano irreversível.

A caracterização deve ser feita pelo médico assistente ou pela equipe que atende o paciente.

O plano pode negar atendimento alegando carência?

Depois de 24 horas da vigência do contrato, a negativa baseada exclusivamente em carência tende a ser abusiva em casos de urgência ou emergência.

O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 597:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Portanto, se o contrato já passou das primeiras 24 horas e o caso é efetivamente urgente ou emergencial, a operadora não pode simplesmente recusar atendimento dizendo que o beneficiário ainda está em carência.

E antes de completar 24 horas?

Antes de completadas as primeiras 24 horas de vigência, a operadora pode invocar a carência contratual, salvo situações muito específicas que precisem ser avaliadas individualmente.

Por isso, é importante verificar:

• data e hora de início da vigência;

• data e hora do atendimento;

• natureza do quadro clínico;

• documentos médicos;

• regras contratuais.

A cobertura é sempre integral?

Aqui existe um ponto importante.

A legislação e a ANS reconhecem a cobertura de urgência e emergência após 24 horas. Entretanto, as regras regulatórias da segmentação assistencial trazem limitações, especialmente quando o beneficiário está em carência e precisa de internação.

A ANS informa que, nos planos hospitalares, quando o atendimento de emergência ocorre durante período de carência, a cobertura pode ser equiparada à cobertura ambulatorial, não garantindo internação além das 12 horas iniciais.

Por outro lado, a jurisprudência frequentemente considera abusiva a interrupção do atendimento quando há risco grave ao paciente. Em situações de urgência real, necessidade de internação, UTI ou cirurgia imediata, a negativa ou limitação temporal pode ser discutida judicialmente, especialmente à luz da Súmula 597 do STJ.

O plano ambulatorial cobre internação de urgência?

O plano exclusivamente ambulatorial não possui cobertura hospitalar ampla.

A ANS esclarece que, na cobertura ambulatorial, os atendimentos de emergência são limitados às primeiras 12 horas, e procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar ficam sob responsabilidade do beneficiário quando o contrato não possui segmentação hospitalar.

Esse ponto deve ser explicado com cuidado ao leitor: uma coisa é a carência; outra é o tipo de plano contratado.

O plano hospitalar pode limitar internação urgente?

A legislação não admite limite de tempo para internação hospitalar quando a internação está coberta. O STJ possui entendimento consolidado de que é abusiva cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Quando a operadora tenta limitar atendimento de urgência durante a carência, o caso deve ser analisado com urgência, especialmente se o paciente não pode ser removido com segurança, precisa de UTI ou está em risco de agravamento.

O que fazer em caso de negativa?

O beneficiário ou familiar deve:

1. solicitar atendimento imediato;

2. pedir ao hospital relatório médico indicando urgência ou emergência;

3. anotar protocolo da operadora;

4. exigir negativa por escrito;

5. registrar reclamação na ANS;

6. guardar documentos médicos;

7. avaliar medida judicial urgente se houver risco ao paciente.

Desde julho de 2025, a ANS exige resposta imediata da operadora para demandas de urgência e emergência e determina que negativas sejam disponibilizadas por escrito.

Conclusão

O plano de saúde deve cobrir urgência e emergência após 24 horas de vigência do contrato, mesmo que o beneficiário ainda esteja em carência para outros procedimentos.

A discussão mais delicada surge quando há necessidade de internação, cirurgia, UTI ou continuidade do tratamento depois do atendimento inicial. Nesses casos, a análise deve considerar a segmentação contratada, a gravidade do quadro e a jurisprudência aplicável.

Em casos de negativa de atendimento urgente durante a carência, a análise do contrato, do relatório médico e da justificativa da operadora permite identificar as providências administrativas ou judiciais adequadas.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto.

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