Plano negou emergência na carência: cabe liminar?

Quando o paciente está em emergência, internado ou prestes a precisar de UTI, a discussão sobre carência não pode ser tratada como simples divergência contratual.

Pode haver risco de morte, sequela, agravamento irreversível ou perda da janela terapêutica.

Nesses casos, pode ser necessário pedir uma tutela de urgência, conhecida como liminar.

Quando a liminar pode ser avaliada?

A liminar pode ser analisada quando:

• já passaram 24 horas da vigência do contrato;

• o caso é urgência ou emergência;

• a operadora nega atendimento por carência;

• há necessidade de internação;

• há indicação de cirurgia imediata;

• há necessidade de UTI;

• o hospital ameaça interromper atendimento;

• a família está sendo pressionada a pagar;

• a remoção é insegura;

• a negativa coloca o paciente em risco.

A base jurídica principal é a combinação entre a Lei nº 9.656/1998, a Súmula 597 do STJ e a documentação médica do caso concreto.

O que o juiz precisa enxergar?

O pedido urgente deve demonstrar duas coisas:

Probabilidade do direito

Elementos que mostram que a carência não poderia impedir o atendimento:

• vigência superior a 24 horas;

• contrato ativo;

• caso de urgência ou emergência;

• relatório médico;

• negativa por carência;

• risco clínico.

Perigo da demora

Elementos que mostram que esperar pode causar dano grave:

• necessidade de internação;

• instabilidade clínica;

• risco de morte;

• risco de lesão irreparável;

• necessidade de UTI;

• impossibilidade de remoção;

• urgência cirúrgica;

• piora progressiva.

A liminar pode obrigar internação?

Pode, dependendo do caso.

O pedido pode buscar:

• autorização do atendimento;

• manutenção da internação;

• custeio de UTI;

• realização de cirurgia;

• cobertura de exames urgentes;

• proibição de alta administrativa;

• proibição de remoção insegura;

• custeio até estabilização;

• reembolso de valores pagos.

A jurisprudência do STJ protege a cobertura de urgência e emergência após 24 horas e também considera abusiva a limitação temporal de internação hospitalar quando a internação é necessária.

E se o plano alegar regra das 12 horas?

A regra administrativa das 12 horas pode aparecer em negativas relacionadas a carência e segmentação.

No entanto, quando o paciente não pode ser removido, precisa de UTI ou corre risco grave, a aplicação mecânica dessa limitação pode ser questionada.

O ponto decisivo é o relatório médico.

Ele deve responder:

• o paciente está estável?

• pode ser removido?

• há risco no transporte?

• precisa de UTI?

• precisa de cirurgia?

• o atendimento pode ser interrompido?

• qual é o risco da demora?

Documentos para a liminar

• Documento de identificação;

• carteirinha;

• contrato;

• comprovante de pagamento;

• comprovante de início da vigência;

• ficha de atendimento;

• relatório médico;

• pedido de internação;

• indicação de UTI;

• exames;

• negativa escrita;

• protocolos;

• mensagens;

• cobrança hospitalar;

• declaração sobre impossibilidade de remoção;

• orçamento ou termo de responsabilidade, se houver.

A negativa deve ser escrita?

Sim.

Desde julho de 2025, a operadora deve disponibilizar a negativa por escrito. Para urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Se a operadora se recusa a fornecer documento, registre protocolo e peça que o hospital também documente a informação recebida.

É necessário reclamar na ANS antes?

Não há obrigação geral de esgotar a via administrativa antes da ação judicial.

Mas, se o tempo permitir, a reclamação pode reforçar a prova da tentativa de solução.

Em emergência grave, a prioridade pode ser impedir a interrupção do atendimento.

O juiz pode negar a liminar?

Pode.

O juiz pode entender que:

• o caso não está bem documentado;

• não houve prova da urgência;

• ainda não passaram 24 horas;

• o plano não possui segmentação hospitalar;

• o pedido é mais amplo do que a cobertura contratada;

• há necessidade de esclarecimentos.

Por isso, é essencial apresentar documentação médica robusta.

Conclusão

A liminar em caso de emergência durante carência deve ser construída com urgência, mas sem improviso.

O pedido precisa demonstrar o direito à cobertura e o risco concreto da demora.

Em situações de emergência, a avaliação jurídica deve ser imediata para evitar interrupção do atendimento, remoção insegura ou agravamento do quadro clínico.

Possui alguma questão a resolver?

Estamos atentos e disponíveis para atendê-lo