STJ manda plano cobrir cirurgia robótica contra câncer, mesmo fora do rol da ANS

A negativa de cobertura baseada apenas na frase “o procedimento não está no rol da ANS” voltou a ser enfrentada pelo Superior Tribunal de Justiça. Em decisão divulgada em 22 de junho de 2026, a Quarta Turma do STJ reconheceu que uma operadora de plano de saúde deve custear cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata, ainda que a técnica não estivesse expressamente prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O caso envolvia a indicação médica de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, procedimento prescrito para um paciente diagnosticado com câncer de próstata. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão obrigatória no rol da ANS. O STJ, entretanto, entendeu que a discussão não poderia ser encerrada apenas com essa justificativa formal.

O que decidiu o STJ?

A Quarta Turma do STJ aplicou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS, segundo o qual o rol serve como referência de cobertura, mas admite exceções em situações tecnicamente justificadas.

No caso analisado, o Tribunal considerou relevante que se tratava de tratamento oncológico, com prescrição médica específica e indicação de técnica mais adequada ao quadro clínico do paciente. O relator, ministro João Otávio de Noronha, destacou que o entendimento atual das cortes superiores permite a flexibilização do rol em hipóteses excepcionais, desde que observados critérios técnicos.

A decisão foi proferida no REsp 2.235.175 e determinou que a operadora arque com os valores gastos na cirurgia. A questão relativa a eventual dano moral deverá ser reavaliada pelo tribunal de origem, por depender de análise de fatos e provas.

O plano pode negar tratamento apenas porque não está no rol da ANS?

Não necessariamente.

A ausência de previsão expressa no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa automática de cobertura. Hoje, a análise deve considerar critérios técnicos, científicos e clínicos, especialmente quando o contrato cobre a doença e o médico assistente justifica que aquele procedimento é o mais adequado para o paciente.

O STF, na ADI 7.265, validou a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que atendidos requisitos cumulativos, como prescrição por médico habilitado, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas e registro na Anvisa quando exigido.

Portanto, o ponto central não é apenas saber se o procedimento está ou não no rol. A pergunta correta é: há indicação médica fundamentada, respaldo científico e inexistência de alternativa adequada para o caso concreto?

Por que a decisão é importante para pacientes com câncer?

A decisão é especialmente relevante porque tratamentos oncológicos costumam envolver urgência, progressão da doença e necessidade de escolha terapêutica individualizada.

Em casos de câncer, a demora ou a negativa indevida pode comprometer o prognóstico, reduzir chances de recuperação e impor ao paciente o ônus de custear tratamentos de alto valor em momento de extrema vulnerabilidade.

A cirurgia robótica para câncer de próstata pode ser indicada por oferecer maior precisão cirúrgica, melhor visualização do campo operatório e menor invasividade, a depender do caso clínico. O STJ reconheceu que, havendo justificativa médica e critérios técnicos, a operadora não pode simplesmente substituir a análise clínica por uma negativa administrativa genérica.

A cirurgia robótica de próstata já está no rol da ANS?

A ANS aprovou a inclusão da prostatectomia radical assistida por robô na cobertura obrigatória dos planos de saúde, com disponibilidade prevista a partir de abril de 2026.

Esse ponto reforça ainda mais a relevância do tema. Para negativas ocorridas antes da incorporação expressa, ou para situações em que a operadora ainda tente restringir o procedimento, a decisão do STJ mostra que a análise deve ir além da literalidade do rol.

Na prática, o paciente deve observar dois caminhos:

• se o procedimento já estiver expressamente previsto no rol e preencher as diretrizes aplicáveis, a cobertura tende a ser obrigatória de forma direta;

• se o procedimento ainda não estiver previsto, ou se houver discussão sobre técnica, diretriz de utilização ou indicação específica, ainda pode haver direito à cobertura excepcional, desde que demonstrados os critérios técnicos do caso.

O que o paciente deve fazer diante da negativa?

Ao receber uma negativa de cobertura, o paciente não deve aceitar apenas a justificativa verbal da operadora. É fundamental organizar documentos e exigir uma resposta formal.

O primeiro passo é solicitar que o plano forneça a negativa por escrito, com a justificativa detalhada. Esse documento é essencial para demonstrar o motivo da recusa e permitir a análise jurídica do caso.

Também é importante reunir:

• relatório médico detalhado;

• prescrição do procedimento;

• justificativa da técnica indicada;

• exames que comprovem o diagnóstico;

• histórico clínico;

• urgência do tratamento, se houver;

• comparação entre a técnica indicada e eventuais alternativas;

• evidências científicas ou diretrizes médicas que sustentem a indicação;

• protocolos de atendimento junto à operadora.

Quanto mais completo for o relatório médico, maior a força do pedido administrativo ou judicial.

O relatório médico faz diferença?

Sim. Em casos de tratamento fora do rol da ANS, o relatório médico é uma das principais provas.

O documento deve explicar, de forma individualizada, por que aquele procedimento é necessário para o paciente. Não basta uma prescrição genérica. O ideal é que o médico detalhe o diagnóstico, o estágio da doença, os riscos de atraso, os benefícios esperados da técnica indicada e por que outras alternativas seriam inadequadas ou menos seguras para aquele caso.

Em tratamentos oncológicos, essa fundamentação é ainda mais importante, pois pode demonstrar a urgência, a necessidade terapêutica e o risco de dano irreparável.

É possível conseguir liminar contra o plano de saúde?

Sim, desde que o caso esteja bem documentado.

Quando há urgência médica, risco de progressão da doença ou possibilidade de prejuízo grave ao paciente, é possível pedir uma decisão liminar para obrigar o plano de saúde a autorizar ou custear o procedimento antes do fim do processo.

Nesses casos, o Judiciário costuma avaliar a probabilidade do direito, a urgência do tratamento e o risco de dano ao paciente. Por isso, a documentação médica e a negativa formal da operadora são decisivas.

A negativa pode gerar dano moral?

Depende do caso concreto.

O STJ determinou que, no caso analisado, a existência de dano moral deveria ser reavaliada pelo tribunal de origem, por envolver exame de fatos e provas. Isso significa que nem toda negativa gera automaticamente indenização, mas a recusa indevida pode configurar dano moral quando agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, causa atraso relevante no tratamento, sofrimento desnecessário ou risco concreto à saúde.

Conclusão

A decisão do STJ reforça um ponto essencial: o rol da ANS não pode ser usado como barreira automática contra tratamentos médicos necessários, especialmente em casos de câncer.

Quando há prescrição médica fundamentada, evidências científicas, inexistência de alternativa adequada e indicação técnica individualizada, o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamento mesmo que exista discussão sobre a previsão no rol.

Para o paciente, a principal orientação é agir rapidamente: exigir a negativa por escrito, reunir relatório médico completo e buscar orientação jurídica especializada. Em tratamentos oncológicos, o tempo é fator determinante, e a demora indevida pode comprometer diretamente a saúde e a vida do beneficiário.

Se o plano de saúde negou uma cirurgia, tratamento oncológico ou procedimento indicado pelo médico, a negativa deve ser analisada com urgência. A alegação de ausência no rol da ANS não encerra a discussão e pode ser contestada.

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